回復期リハビリテーション病棟 入院申込 申込日 必須 患者様情報 患者様ふりがな 必須 患者様氏名 必須 性別 必須 男性女性 生年月日 必須 年齢 必須 郵便番号 必須 住所 必須 電話番号必須 保険種別必須 健康保険国民健康保険後期高齢者医療保険障害労災保険生活保護交通事故その他 負担割合 内容詳細 申込者情報 申込者ふりがな 必須 申込者氏名 必須 続柄 必須 連絡先1必須 連絡先2 連絡先3 郵便番号 必須 住所 必須 介護保険について 介護保険認定の有無 必須 ありなし申請中変更申請中 申請月日 要介護度 自立要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 担当居宅介護支援事業所 担当者氏名 電話番号必須 その他 部屋のご希望 必須 個室（15080円 / 日）2人部屋（8150円 / 日）4人部屋 ※お部屋の空き状況やご本人様の病状によりご希望に添えない場合もあります。 メールアドレス ドメイン指定受信をされている方は「@tokyoyurinkai.or.jp」から受信できるよう設定をお願いいたします。 その他のご相談内容
